Abbiamo elaborato un nuovo e piú semplice questionario. Se nel periodo iniziale di utilizzo ci fossero problemi, prego segnalare subito a info@independent.it o al nr. telefonico 0473 010 850. Ringraziamo per la collaborazione, il Team di independent L.

Gentile Dottoressa, gentile Dottore, gentile Collega!

Cortesemente Le chiediamo di compilare questo semplice questionario per chiedere il nostro intervento e per aiutarci ad organizzare al meglio la nostra consulenza. È importante che i diretti interessati, i genitori ed eventuali amministratori di sostegno siano informati e condividano la richiesta.

I campi con l’asterisco* sono da compilare obbligatoriamente per poter inviare il questionario. Per il cognome ed il nome della persona, per la quale viene richiesta la consulenza, sono sufficienti le prime due iniziali. Più informazioni ci darete nei campi a compilazione libera e meglio ci illustrerete la Vostra richiesta, più ci sarà facilitata l’effettuazione del nostro intervento  e della nostra consulenza.

I dati personali (nome, cognome, numero di cellulare/telefono, e-mail) di chi compila il questionario verranno utilizzati per organizzare il primo colloquio ed effettuare la consulenza.

I dati personali  e sensibili della persona interessata (anche minori di età e persone tutelate con amministratore di sostegno) verranno registrati e trattati solamente se, prima dell’inizio della consulenza, ci verrà firmato il modulo della privacy per il consenso al trattamento dei dati.

Dati della persona che ha bisogno dell`ausilio

Chi compila il questionario? Chi dobbiamo contattare?

Motivi della richiesta di consulenza - problemi e difficoltà

Certificazione dell`handicap (legge quadro 104/92):

Legge nr 170/10 per bambini con disturbi specifici dell`apprendimento:

Assegno di accompagnamento:

Assegno di cura:

Livello assistenziale:

Difficoltà di linguaggio e comunicazione:

Difficoltà motorie:

Difficoltà sensoriali (vista, udito, tatto):

Difficoltà cognitive (memoria, attenzione...):

Autismo/diagnosi neuropsichiatriche:

Disturbi specifici delle abilità scolastiche(dislessia, discalulia...):

Attività attuale

L`interessato ha effettuato/effettua terapie riabilitative (logopedia, ergoterapia, fisioterapia...)?

L`interessato utilizza attualmente ausili tecnologici?

L`interessato/a assume farmaci?

Autorizzazione


Informazione aggiuntiva

Moduli Privacy: per adultiper minori-persone tutelate

Prima dell’inizio del nostro intervento/della nostra consulenza chiediamo la firma per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili della persona interessata (vedi: moduli privacy).