Abbiamo elaborato un nuovo e piú semplice questionario. Se nel periodo iniziale di utilizzo ci fossero problemi, prego segnalare subito a info@independent.it o al nr. telefonico 0473 010 850. Ringraziamo per la collaborazione, il presidente di independent L. Dott. Enzo Dellantonio.

Gentile Signora, gentile Signore!

Cortesemente Le chiediamo di compilare questo semplice questionario per chiedere il nostro intervento e per aiutarci ad organizzare al meglio la nostra consulenza.

I campi con l’asterisco* sono da compilare obbligatoriamente per poter inviare il questionario. Più informazioni ci darete nei campi a compilazione libera e meglio ci illustrerete la richiesta, più ci faciliterete il nostro lavoro.

I dati personali (nome, cognome, numero di cellulare/telefono, e-mail) di chi compila il questionario verranno utilizzati per organizzare unicamente per organizzare il primo colloquio ed effettuare la consulenza.

I dati personali e sensibili della persona interessata verranno registrati e trattati solamente se, prima dell’inizio della consulenza,  ci verrà firmato il modulo della privacy per il consenso al trattamento dei dati.

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Motivi della richiesta di consulenza - problemi e difficoltà

Certificazione dell`handicap (legge quadro 104/92):

Legge nr 170/10 per bambini con disturbi specifici dell`apprendimento:

Assegno di accompagnamento:

Assegno di cura:

Livello assistenziale:

Difficoltà di linguaggio e comunicazione:

Difficoltà motorie:

Difficoltà sensoriali (vista, udito, tatto):

Difficoltà cognitive (memoria, attenzione...):

Autismo/diagnosi neuropsichiatriche:

Disturbi specifici delle abilità scolastiche(dislessia, discalulia...):

Attività attuale

L`interessato ha effettuato/effettua terapie riabilitative (logopedia, ergoterapia, fisioterapia...)?

L`interessato utilizza attualmente ausili tecnologici?

L`interessato/a assume farmaci?

Autorizzazione


Informazione aggiuntiva

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Prima dell’inizio del nostro intervento/della nostra consulenza chiediamo la firma per il consenso al trattamento dei dati personali e sensibili della persona interessata (vedi: moduli privacy).